| ■担当者様の情報 |
| 申込店 担当者お名前 |
|
| フリガナ |
※全角カタカナで入力 |
| 連絡先お電話番号 |
※03-1111-111の形式で入力(半角) |
| 連絡先メールアドレス |
※aaa@bbb.comの形式で入力(半角) |
| お振込み予定のお名前 |
|
| ■登録店舗の情報 |
| 掲載区分 |
←お選び下さい。 |
| 業種 |
←お選び下さい。 |
| 店舗名 |
|
| フリガナ |
※全角カタカナで入力 |
| 届出された警察署 |
|
| 届出受理番号 |
※半角数字で入力 |
| 所在地 |
※○○市○○区・○番○号 |
| 電話番号(店舗) |
※03-1111-111の形式で入力(半角) |
| FAX番号 |
※03-1111-111の形式で入力(半角) |
| メールアドレス |
※aaa@bbb.comの形式で入力(半角) |
| 営業時間 |
〜
|
| ホームページ |
※http://〜始まるURLを入力(半角) |
| 携帯用ホームページ |
※http://〜始まるURLを入力(半角) |
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