■担当者様の情報 |
申込店 担当者お名前 |
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フリガナ |
※全角カタカナで入力 |
連絡先お電話番号 |
※03-1111-111の形式で入力(半角) |
連絡先メールアドレス |
※aaa@bbb.comの形式で入力(半角) |
お振込み予定のお名前 |
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■登録店舗の情報 |
掲載区分 |
←お選び下さい。 |
業種 |
←お選び下さい。 |
店舗名 |
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フリガナ |
※全角カタカナで入力 |
届出された警察署 |
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届出受理番号 |
※半角数字で入力 |
所在地 |
※○○市○○区・○番○号 |
電話番号(店舗) |
※03-1111-111の形式で入力(半角) |
FAX番号 |
※03-1111-111の形式で入力(半角) |
メールアドレス |
※aaa@bbb.comの形式で入力(半角) |
営業時間 |
〜
|
ホームページ |
※http://〜始まるURLを入力(半角) |
携帯用ホームページ |
※http://〜始まるURLを入力(半角) |
コメント |
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